Omurga ve Omurilik Travmaları

Nöral dokuda oluşan patolojik değişikliklerin önemli bir kısmının yaralanmadan tedaviye dek geçen sürede ve özellikle instabiliteye bağlı olarak ortaya çıkması, bu dönemde hareketli olan omurganın immobilizasyonunun ne derece önemli olduğunu göstermektedir.

Omur yaralanması her zaman omurilik yaralanması ile beraber olmayabilir. Ancak omuriliğin yaralanma riskinin her zaman mevcut olduğu unutulmamalıdır. Omurga travması geçiren hastanın direkt grafileri çekilip kırık veya kırık-kayma olmadığı gösterilene dek immobilizasyonu devam ettirilmelidir. Özellikle hipotansiyon ve solunum yetmezliği gibi sistemik nedenleri öncelikle düzeltmek için immobilizasyon temin edilerek omurilik ve omurga travmasına yönelik tetkikler geciktirilebilir.

II. ANAMNEZ

Hastanın yaralanmadan önceki nörolojik tablosunun bilinmesi çok önemlidir. Geçirilmiş travmanm ayrıntılı olarak tanımlanması, altındaki mekanizmaların anlaşılması ve potansiyel yaralanmaları düşünmek açısından önemlidir. Klavikula üstü bir yaralanma veya kafa travması geçiren olguda eğer bilinci kapalı ise servikal omurga travması geçirmiş gibi davranılır. Motorlu taşıt kazası geçiren olgularda da omurilik ve omurga yaralanmaları birlikte görülebilir.

III. DEĞERLENDİRME

A. Genel

Omurga travması geçirdiği şüphe edilen hasta nötral pozisyonda ve omurga sistemi hiç oynatılmadan muayene edilmelidir. Hasta olay yerinden acil servise immobilizasyonu sağlanmış olarak getirilmelidir. Bu yarı sert bir boyunluk ile sağlanabileceği gibi omurga tahtası veya kapı gibi sert bir zemin üzerinde hastanın başının tespiti ile de sağlanabilir.
Amaç tam bir immobilizasyon temin etmektir. Sadece baş ve boyun değil omurganın torasik ve lomber segmentlerinin de korunması için göğüs, pelvis ve alt ekstremitelerin de hareketine engel olunmalıdır. Bilinci açık, tam motor güç kaybı olan hasta genellikle yaralanma seviyesindeki ağrıyı (bu seviyenin altında duyu kaybı olduğu için) kolaylıkla tanımlar. Omurga dikkatlice palpe edilirken ağrı nedeniyle hasta bağırabilir ve yüzünü buruşturabilir. Paralizi ve duyu kaybının batın ve alt ekstremite yaralanmalarını maskeleyebileceği hatırlanmalıdır.

Bilinci kapalı hastalar değerlendirilirken, düşme ya da motorlu taşıt kazalarında servikal yaralanmaya % 5-10 arasında rastlandığı hatırlanmalıdır. Aşağıda işaret edilen bazı klinik bulgular bilinci kapalı bir hastada omuriliğin servikal seviyede yaralandığını düşündürmelidir:

1. Özellikle flask rektal sfinkter, genel arefleksi hali.
2. Diyafragmatik solunum.
3. Dirsekte fleksiyon hareketi mevcut, ancak ekstansiyon yapamıyor.
4. Ağrılı uyaran ile hareket yok, ancak yüzünü buruşturuyor.
5. Özellikle hipovolemi olmadığı halde bradikardi ve hipotansiyon mevcut.
6. Spontan ereksiyon çok sık görülmez, ancak karakteristiktir.

Nörolojik muayene sonucu saptanan tüm bilgiler, daha sonra oluşabilecek değişikliklerin kolayca saptanabilmesi amacıyla ayrıntılı olarak hasta kartına yazılmalıdır. Felçli hastada yaralanma seviyesi altındaki hareket ve duyumlar önemlidir ve prognozu etkileyebilir. Bu tip hastalarda nöroşirürji uzmanı ile erken konsültasyon koşuldur.

B. Omurga sisteminin değerlendirilmesi

Omurga yaralanmaları genellikle lokal hassasiyet ve daha nadir olarak palpe edilebilen deformite ile beraberdir. Sırtüstü yatar durumdaki hastada oksipitalden sakruma dek dikkatli bir muayene yapılmalıdır. Hasta muayene sırasında mümkün olduğunca az ve dikkatlice hareket ettirilmelidir. Bunu sağlamak için dört yardımcıya gereksinim vardır. Bunlardan ilki hastanın boynunu ve başını oynamasına izin vermeyecek şekilde tutarken, ikincisi pelvis ve kalçaları, üçüncüsü ise bacakları tutar. Sonuncu yardımcı ise işlemi izlerken alttaki omurga tahtasını sabit tutar.

Muayeneyi yapan hekim ağrı, hassasiyet ve deforrnite açısından hastayı değerlendirmelidir. Ağrı lezyon seviyesinde lokalize olabildiği gibi kollara veya bacaklara yayılabilir.  Diğer tanı koydurucu semptom ve bulgular arasında spinöz çıkıntıların daha belirgin hale gelmiş olması, lokal hassasiyet, hareketle artan ağrı, ödem, ekimoz, görünebilen deformite ve adale kasılmaları sayılabilir.

C. Omurilik yaralanmalarında nörolojik değerlendirme

Hasta kas tonusu ve gücü, duyum değişiklikleri, refleks değişiklikleri ve otonomik dis fonksiyon açısından dikkatlice muayene edilmelidir. Otonomik disfonksiyon mesane ve rektal sfinkter kontrol kusuru ve priapizm ile kendini gösterebilir.
Omurilik içindeki bir çok yoldan sadece üçü klinik olarak değerlendirilebilir. Traktuslardan herhangi biri omuriliğin sadece bir yanında ya da her iki yanında birden yaralanabilir. Kortikospinal traktus, omuriliğin posterolateralindedir, vücudun aynı tarafındaki motor gücü nü kontrol eder ve istemli adale kasılmaları veya istemsiz ağrılı uyarana yanıtlar ile test edilebilir. Spinotalamik traktus, omuriliğin anterolateral yanındadır. Vücudun karşı yanından gelen ağrı ve ısı duyumlarını iletir. İğne ile veya ağrılı uyan vererek test edilebilir. Arka kolon, vücudun aynı tarafında proprioseptif bilgileri taşır. Parmak ve başparmak pozisyon hissi veya vibrasyon muayenesi ile test edilebilir.

Tam omurilik kesilerinde hiç bir motor ve duysal fonksiyon yoktur. Bu fonksiyon kayıplarının düzelme şansı hemen hemen hiç yoktur. Tam olmayan omurilik lezyonlarında ise iyileşme görülebilir. Bu yüzden ayrıntılı motor ve duysal muayenenin yapılması çok önemlidir.

Yüzeyel veya derin ağrı ayrımının yapılabilmesi tam olmayan lezyonu ve lateral kolonun korunduğunu gösterir. Hafif dokunma duyusu posterior ve her iki lateral kolondan iletildiği için diğer tüm duyular olmasa bile korunmuş tek duyu modalitesi olabilir. Omurilik yaralanmasında fonksiyonların bir kısmının geri dönebileceği hakkında en iyi gösterge “sacral sparing” dediğimiz durumdur. Bu durumun saptanması tam olmayan bir yaralanmanın kanıtıdır. Bunu değerlendirmek için anüs, perine ve skrotum bölgesinin duysal ve refleks muayeneleri yapılmalıdır.

D. Nörojenik ve spinal şok

Omurilikte bulunan inen sempatik yollarda iletinin yavaşlaması sonucu nörojenik şok gelişir. Nörojenik şok, kalbin vazomotor tonusunun ve sempatik innervasyonunun kaybı ile sonlanır. Bu durum devam ederse organların ve alt ekstremite damarlarının genişlemesi sonucu kan intravasküler boşlukta göllenir ve bu nedenle hipotansiyon gelişir. Kardiyak sempatik tonus kaybolduğu için hasta taşikardik veya bradikardik olabilir. Bu yüzden nörojenik şokta görülen hipotansiyon gerçek bir hipovolemiye bağlı değildir. Bu durumda kan basıncı sadece sıvı infüzyonu ile düzeltilmeye çalışılırsa aşın sıvı yüklenmesine neden olunacaktır. Kan basıncı ancak vazopressörlerin dikkatli kullanımı ile yükseltilebilir. Bradikardi halinde atropin kullanılmalıdır.

Spinal şok, omurilik yaralanmasından hemen sonraki nörolojik tabloyu ifade eder. Omu riliğin tüm kesitinde yaralanma görülmese bile tam bir fonksiyon kaybı mevcuttur. Bu durum beklenen spastisite, hiperaktif refleksler ve Babinski bulgusu yerine adalelerde tam bir tonus ve refleks kaybına neden olacaktır. Günler, haftalar sonra spinal şok kaybolarak fonksiyonlar geri dönmeye başlar.

E. Diğer organlara etkileri

Alt servikal ya da üst torakal seviyede omurilik yaralanmalarında interkostal adalelerin felcine bağlı olarak hipoventilasyon gelişir. Üst yada orta servikal düzeyde omurilik yaralanmasında ise C3-C5 omurilik segmentlerinin tutulumuna bağlı diafragma felci olacaktır. Her iki durumda da yardımcı solunum adalelerinin kullanılması ve karın solunumu görülecektir.

F. Direkt grafi

Özellikle kafa travmasında ve klavikula üstü yaralanmadan şüphe edilen her hastada lateral servikal grafi temin edilmelidir. Gövdeye darbe anamnezi olan hastalarda ise torakal ve lomber omurga filmleri temin edilmelidir.

Servikal Omurga: Lateral servikal grafiler yaşamsal bulguların stabiizasyonunu takiben elde edilmelidir. Çekilen grafide kafa tabanı, yedi servikal omurun tamamı ve ilk torakal omur mutlaka görülmelidir. Yedi servikal omur görünmüyorsa çekim sırasında yüzücü pozisyonu denebilir ya da kol ve omuzda kırık olmadığı biliniyor ise her iki elden tutularak omuz aşağıya çekilebilir.

Yeterli bir filmin temininden sonra hekim göğüs grafisi ve ağız açık dens grafisi temin edebilir. AP ve oblik servikal grafiler ile diğer direkt grafiler gerekirse daha sonra istenebilir. Bu grafilerin normal olmasına karşın servikal travma öyküsü varsa, direkt grafilerin %5-15 oranında kırıkları kaçırabileceğini hatırlayarak daha ileri teknik incelemeler yapılmalıdır.

Bilgisayarlı tomografi (BT) omurga kanalı içindeki kemik parçacıklarını gösterir. Fonksiyonel servikal grafileri (lateral fleksiyon ve ekstansiyon) çekmek tehlikelidir ve eğer çekilecek ise mutlaka skopi kontrolünde ve doktor eşliğinde gerçekleştirilmelidir.

Torakal ve lomber omurga: Bu seviyelerde AP grafiler standarttır. Acil servislerde bulunan portatif radyoloji makinalarının gücü lateral çekimlerde kemik yapıyı göstermek için çok yeterli değildir. Oblik torakal filmler çoğu kez pek yaranı bilgi vermezler. Eğer gerekliyse lomber bölgenin lateral ve oblik filmleri temin edilir.

IV. Omurga yaralanma tipleri

Omurga sisteminde kırık ve kırık-kayma şüphesinde servikal direkt grafiler şu muayeneleri sağlarlar:
a. Omurga kanalı ön-arka çapı
b. Omurlann kontur ve düzlemi
c. Kanal içine yer değiştirmiş kemik parçacıkları
d. Lamina, pedikül veya nöral arkların basit veya ortak kırıkları
e. Yumuşak doku mesafesinde artma

Torakal ve/veya lomber yaralanmadan kuşkulanılan olguların ilk değerlendirmesinde sadece AP grafi yeterlidir. Bu şu bilgileri verebilir:

f. Pediküllerin iki yanlı simetrisi
g. Omurlararası disk mesafesinin yüksekliği
h. Spinöz çıkıntıların orta hatta olup olmadığı
ı. Omurların konturları
1. Omurga düzlemi
1. Servikal omurga yaralanmaları

Servikal omurga yaralanmaları şu mekanizmalardan bir ya da bir kaçının kombinasyonu sonucu oluşur. (1) aksiyal yüklenme, (2) fleksiyon, (3) ekstansiyon, (4) rotasyon, (5) lateral eğilme, ve (6) distraksiyon. Bu bölge yaralanmaları anstabil kırıklar, kırık-kaymalar ve/veya omurilik yaralanmaları ile sonuçlamr.

C1 (atlas) kırıkları: Atlas kırıkları çoğunlukla ön ya da arka kenar kırıklarıdır (Jefferson kırığı). CI kırığının oluşum mekanizması genellikle aksiyal yüklenmedir. Bu kırık en iyi ağız açık grafide görülürse de lateral grafide lamina kırığı şeklinde izlenebilir. Bu kırıklar 1/3 oranında C2 kırıkları ile beraber görülürler. Genellikle omurilik yaralanması eşlik etmez. Semi rijid bir boyunluk ile immobilizasyona başlanmalıdır.

C1 subluksasyon: Bu lezyon ağız açık dens grafilerinde tanınabilir. Odontoid, C1’in her iki lateral mass’ından eşit uzaklıkta değildir. Çünkü C1 halkası odontoide göre ekseni etrafında dönmüştür. Bu durum çoğunlukla çocuklarda görülür.

Tortikollis veya başın bir yöne doğru çevrili durması dikkati çeker. Başı normal konumuna getirmeye çalışmamak gereklidir.
C2 odontoid dislokasyon: C2’ye olan darbelerde odontoid arkaya spinal kanala doğru kayabilir. Odontoid’e ve C1 ön koluna yapışan transvers ligamanın yaralanması sonucu dens subluksasyonu görülür. Kemikte hasar olmayabilir, C1 ön kolu ile odontoid arasında 3 mm den fazla bir mesafe var ise tanı konur. Steel’in üç kuralında açıkladığı gibi omurilik yaralanması olmadan da dislokasyon görülebilir. Atlas seviyesinde omurga kanalının l/3’ünde odontoid, l/3’ünde ara saha ve l/3’ünde ise omurilik vardır. Bu yüzden odontoidin arkasındaki boşluk kaymayı tolere eder. Bununla beraber ani baş hareketleri omuriliği yaralayabilir.

C2 odontoid kırıkları: Odontoid ile ilgili üç tip kırık ayırt edilebilir. Rutin grafilerde bunların tespiti çok güç olabilir. Şayet şüphelenilirse tomogramlar veya BT temin edilmelidir.

(1) Tip I

Odontoid uç kırığıdır ve çoğunlukla stabildir.(2) Tip II: Odontoid bazisinde oluşur ve genellikle anstabildir. Çocuklarda 6 yaşına dek epifizin görülebildiğini ve bunun kırık olmadığını hatırlamak gereklidir. (3) Tip III: Omur cismine uzanan odontoid kırığıdır.

Tip 1 kırık saptanan olgular semirijid boyunluk ile tedavi edilebilir.

C2 arka eleman kırıkları: “Hangman veya ası kırığı” C2 arka elemanlarını içerir. Bu yaralanmanın mekanizması ekstansiyon-distraksiyon veya ekstansiyon-aksiyal kompresyon dur. Bu anstabil bir kırıktır. Bu olgularda şayet mekanizma distraksiyona ikincil ise servikal traksiyonun yeri yoktur. Bu hastalar ekstemal immobilizasyon ile kesin tedavilerinin yapıla bileceği merkezlere gönderilmelidir.

C2-C7 arası kırıklar ve kırık dislokasyonlar: Bu seviyedeki kırıklar ve/veya kırık-kaymalar çeşitli kombinasyonlar gösterebilir. Stabil kırıklarda yaralanma mekanizması genellikle fleksiyon-aksiyal yüklenme, ekstansiyon-aksiyal yüklenme veya fleksiyon-rotasyon şeklindedir.

Bu seviyedeki travmalarda lateral grafilerde farenks ile C3’ün ön/alt sınırı arasındaki normalde 5 mm’den daha az olan mesafe artmış ise omur kırığı indirekt bulgusu olarak değerlendirilmelidir.

Çocuklar normalde C2 omur genişliğinin 2/3 ü prevertebral genişliğe sahiptir. Bu mesafe nefes alıp verirken değişmektedir. Çocukta hematom varlığından şüphe edildiğinde ağlama ve nefes alıp vermekle bu mesafenin artacağı hatırlanmalıdır.

Bu seviyede anstabil kırığı olan hastaların hepsi kesin tedavilerinin yapılacağı hastaneye sevk edilmelidir. Tipik olarak bu hastalarda aşağıdaki özellilderden biri ya da daha fazlası bulunabilir:

(1) Tüm arka ve ön elemanlannın ayrılması ile giden kırık
(2) Üstteki omurun, alttaki omur üzerinden 3.0 mm den fazla yer değiştirmesi ile beraber olan kırık
(3) İki omur arasında il dereceden daha fazla açılanma ile giden kırık

Faset eklem kilitlenmeleri: Özellikle iki yanlı olduğu durumlarda anstabil omur yaralanması söz konusudur. Tek yanlı faset eklem kilitlenmelerinde % 25’lik yer değiştirme, iki yanlıda ise % 50’den daha fazla bir yer değiştirme mevcuttur. AP grafide spinoz çıkıntıların orta hatta bir hizada bulunmaması şüphe ettirmelidir.

2. Servikal omurilik yaralanması

Omurun üst yüzeyinde ayrı bir kemik parçası ekstansiyonel tipte bir yaralanmayı gösterir. Bu genellikle stabildir ve omuriliği etkilemez. Klasik gözyaşı damlası kırığında omurun ön-alt kenarında ayrı bir kemik parçası görülür. Omur cisminden posterior parçacıkların veya diskin omurga kanalına doğru yer değiştirmesi kaymayı düşündürür.

3. Torakal kırıklar (T1-T1O)

Bu bölgedeki kırıklar genellikle hiperfleksiyon sonucudur ve bir ya da daha fazla omurda kama tipi çökme kırıklarına yol açar. Çökme genellikle çok azdır ve omurun ön yarımı arka yarıma kıyas ile sadece % 25 kadar çökmüştür. Göğüs kafesinin sağlamlığı nedeniyle bu bölgedeki kırıklar stabildir. 30 dereceden büyük kifoz varlığında daha fazla deformiteye engel olmak için internal stabilizasyon gereklidir. Bu seviyede omurilik, omurga kanalı içini neredeyse tamamen doldurmuştur. Bu nedenle omurilik yaralanmaları bu seviyede tamdır. Deformite rotasyon ile beraberse omurilik yaralanması sıklıkla mevcuttur.

4. Torakolomber kırıklar (T11-L1)

Bu kırıklar çoğu kez akut hiperfleksiyon ve rotasyon kombinasyonu ile oluşur ve anstabildirler. Omurilik bu seviyede sonlanıp kauda lifleri başlayacağından mesane ve barsak bulguları, alt ekstremitelerde çeşitli derecelerde hareket ve duyu kayıpları ortaya çıkabilecektir.

5. Lomber kırıklar

Bu seviyede ani hiperfleksiyon sonucu arka elemanların yırtılması, anstabil omurga yaralanmasına neden olur. Bir önceki kırıklarda görülene benzer klinik bulgular ortaya çıkar.

6. Açık yaralanmalar

En çok görülenler ateşli silah veya kesici aletlerin neden olduğu yaralanmalardır. Kurşun omurga kanalından geçerse tam bir nörolojik kayıp söz konusudur. Hekim yaradan BOS gelip gelmediğini kontrol etmelidir. Hemopnömotoraks, akut batın veya büyük damar yaralanmaları açık omurga travması ile birlikte olabilir ve tedavi planlamasında dikkate alınmalıdır.

V. TEDAVİ

İmmobilizasyon: Hasta kaza mahallinden hastaneye mutlaka immobilizasyonu sağlandıktan sonra sevk edilmelidir. Hasta immobilize edilirken nötral pozisyonda sırt üstü yatar durumda pozisyonlanmalı, dönme veya eğilme hareketlerin yapmasına engel olunmalıdır. Sert zeminle temas eden cilt bölgeleri ufak yastıklarla korunmalıdır. Basıdan korunmayan bölgelerde 2 saat sonra ciltte değişikliklerin başlayacağı unutulmamalıdır. Bu durumda en sık zarar gören bölgeler oksiput ve sakrumdur.

Yeterli omurga immobilizasyonunun sürdürülmesi huzursuz ve güçlü hastalarda özel bir dikkat ister. Bu huzursuzluk ağrıya, hipoksi veya hipotansiyon nedeniyle oluşmuş konfüzyona, alkol veya ilaçlara ya da basitçe kişilik bozukluğuna bağlı olabilir. Hekim bu konuda dikkatli bir anamnez ve muayene ile nedeni ortaya çıkarmalı ve tedavi etmelidir. Şayet gerekliyse klorpromazin gibi sedatif veya trankilizanlar kullanılabilir.

İntravenöz sıvı: Hipovolemik şok, önce taşikardi daha sonra da bradikardinin ortaya çıkması ile nörojenik şoktan ayırt edilebilir. Eğer kan basıncı yeterli sıvı verilmesine rağmen yükselmiyorsa vazopressörler kullanılmalıdır.

Aşırı sıvı verilmesi omurilik yaralanmalı olgularda akciğer ödemine neden olur. İdrar sondası mutlaka yerleştirilerek çıkan idrar miktarı ölçülmeli ve mesane distansiyonu engellenmelidir.

Verilebilecek ilaçlar: Sıvı alımının kısıtlanması diüretiklerin kullanımını da önler. Steroidlerin değeri hala tartışmalıdır. Bununla beraber omurilik yaralanmalarının erken dönemlerinde kullanılmaktadır. Tam olmayan yaralanmalarda özellikle kullanılmalıdır. Yöneltim protokolü, nöroşirürji konsültasyonu ile yapılandırılabilir.

Transfer: Anstabil kırıkları ya da saptanmış nörolojik defisiti olan olgular mutlaka kesin tedavilerinin yapılabileceği merkezlere sevk edilmelidir. Sevk sırasında hatırlanması gereken en önemli özellik yüksek servikal travmalarda solunum fonksiyonunun kısmen ya da tamamen kaybolabileceğidir.

 SPİNAL TRAVMAYA YAKLAŞIM  ( SCI )

Spinal kord travmaları (SCI) spinal kord fonksiyonlarında bozukluk yapabilen travmalardır. Spinal kolon yaralanmalarında spinal kordda hasar oluşmasa da eğer anstabilite varsa, bu durumun ileride spinal kordda işlev yapabilmesi mümkündür.
Spinal kord hasarlanmalarının en sık görülen nedeni mekanik travmalardır ancak spinal kord, tümör, MS, vasküler lezyonlar, epidural hematom, abse, disk, polio, vb. gibi lezyonlarda hasar görebilir. Konumuz mekanik travmaları içerecektir.
Spinal kordu yalnızca motor ve duyu fonksiyonları olan bir organ şeklinde hatırlamak hatalıdır, zira çok önemli olan otonomik sistemi de içine alır.

SCI de görülen klinik tablo travmanın şekline ve seviyesine bağlıdır. Tam lezyonlarda lezyon seviyesi altındaki tüm fonksiyonları kaybolurken, prognozu daha iyi olan kısmi lezyonlari acil travma ekiplerinin bilinçlenmeleriyle daha çok görülmeye başlanmıştır.

SCI İSTATİSTİKLERİ

ABD deki SCI hastası sayısı 450 bin civarındadır. 1 milyonluk nüfus başına SCI görülme oranı 32 kişidir. SCI geçiren ama olay yerinde ölenlerin oranı ise 1 milyonda 20 dir. Bu rakamlar ülkemize uygulandığında yılda 3-4 bin kadar spinal travma oluyor demektir.

SCI hastalarının %80 kadarını erkek hastalar oluşturur. En sık görüldüğü yaş aralığı ise 16-30 dur. Oluş nedenlerine bakıldığında motorlu araç kazaları %44 ile ilk sırayı alır. Bunu %24 ile darp, %22 ile düşme, %8 ile sportif yaralanmalar ve %2 diğer sebepler izler. Oluşan klinik tabloda %45 tam SCI (  %28 parapleji, %17 kuadripleji ), %55 kısmi SCI ( %32 kuadripleji, %23 parapleji) görülmektedir.

İlk 24 saat sonunda hayatta kalabilen hastaların %85i, 10 yıl sonra da hayatta kalabilmektedirler. En sık görülen ölüm nedenleri eskiden renal yetmezlik iken günümüzde solunum sistemi ile ilgili nedenlerdir.

TEDAVİNİN AMACI

Doğru tanı koymak tedavinin kilit noktasıdır. Nörolojik tablonun daha da kötüleşmesine yol açabilecek durumların önüne geçilmesi ve kardiyovaskiler veya solunum sistemi yetmezliklerinin yol açabileceği ilave travmayı engellemek gerekir.

FİZYOPATOLOJİ

Spinal kord 31 segentten oluşur ve L1 hizasında sonlanır. L1 in altındaki travmalarda etkilenen spinal köklerdir. L1 üstünde ise hem spinal kord hem de kökler etkilenir. Spinal kord içerisindeki lifler belli bir düzende yerleşmişlerdir. Kortikospinal yol önde, duyu yolları arkadadır. Lateral spinotalamik yol diğer ikisinin aksine, spinal kord içerisinde 2-3 segment yukarıda karşı tarafa geçerler.Anterior spinotalamik yol hafif dokunma duyusunu taşır. Otonomik fonksiyonla ilgili yollar anterior intermedyal bölümde yer alırlar. Sempatikler C7-L1 arasında, parasempatiklerde S2-S4 arasından çıkarlar. Lezyon ne kadar yüksek ise otonomik fonksiyon bozukluğu da o kadar fazladır.

KLİNİK

Herhangibir travmadan sonra nörolojik bozukluk ortaya çıkmışsa, SCI tanısı konması kolaydır, ancak nörolojik defisit olmaksızın da spinal kolonda, özellikle, anstabil yaralanma olmuş olma olasılığı unutulmamalıdır.

Spinal kord yaralanmalarında yapılması gereken ilk iş hastanın havayolunun açık olmasını sağlamak, solunum ve dolaşım parametrelerini düzeltmek olmalıdır. Travmaya yönelik muayene ve görüntüleme araştırmalarına ancak bunlar sağlandıktan sonra geçilmeildir.

Solunum travmanın etkilediği spinal segmentin yüksekliği ile doğru orantılı olarak bozulur. Lezyon ne kadar yüksekse, solunum o kadar fazla etkilenir.

Spinal travmada yalnızca motor ve duyu fonksiyonları etkilenmez. Otonomik liflerin de etkilenmesiyle spinal şok dediğimiz önemli bir durum ortaya çıkar. Bu durumun ayırt edici özelliği, kan basıncının düşmesine bradikardi ve periferik vazodilatasyonun eşlik etmesidir. Genellikle T6 düzeyinin daha altındaki travmalarda ortaya çıkmaz. Lezyon bu seviyenin altında olupta şokta olan hastalarda öncelikle hemorajik bir neden aranmalıdır.

Yapılacak muayenede perine bölgesinin incelenmesi çok önemlidir. Perinede duyu ve refleks muayeneleri yapılarak hastanın prognozunun iyi veya kötü olacağı hakkında bir fikir sahibi olunabilir.

Spinal kord travmalarında ortaya çıkan tablolar tam lezyonlar ve kısmi lezyonlar şeklinde görilirler.

Tam Lezyon: Travma geçiren spinal lezyon altında kalan vücut kısmında tüm motor ve duysal fonksiyonlar yitirilmiştir. Lezyon seviyesine bağlı olarak nörojenik şok görülür. Sfinkter kontrolü yapılamaz ve iç organlarda retansiyon ve ileus ortaya öıkar. Yüksek seviyede Horner sendromu da görülebilir. Alt servikal bölge yaralanmalarında solunum da bozulur. İlk başta görülen gevşek paralizi 3-4 hafta içerisinde spastik paraliziye dönüşür.

Kısmi Lezyonlar: Bunlar Anterior kord sendromu, Brown-Sequard sendromu, Posterior kord sendromu, Santral kord sendromu, Konus medullaris ve kauda equina sendromlarıdır. Nörolojik fonksiyonlar kısa sürede düzeliyorlarsa kord konküzyonundan bahsedilir.

Anterior kord sendromu: Tipik olarak anterior spinal arter oklüzyonuyla oluşur. Lezyon seviyesi altında paralizi, ağrı ve ısı duyusu kaybı olur. Dokunma, titreşim ve pozisyon duyuları sağlamdır. Prognozu en kötü olanıdır. İyileşme ancak % 10-20 arasındadır.

Brown-Sequard sendromu (yarı kesi) daha çok penetran travmalarda görülür ve lezyon seviyesi altında aynı tarafta üst motor nöron tipi kuvvet kaybı, karşı tarafta 1-2 segment altından başlayan ağrı ve ısı duyusu kaybı olur. Aynı tarafta ise pozisyon ve titreşim duyusu kaybı bulunur. Hafif dokunma duyusu korunur. Klinikte tüm bulguların bir arada görülmesi durumu nadirdir. Kord travmaları içinde prognozu en iyi olan budur, hastaların %90ı yürüyebilecek duruma gelirler.

Santral Kord Sendromu: Kollarda daha fazla olmak üzere motor kayıp olur. En fazla ağrı ve ısı duyuları etkilenmiştir. Baştaki görülen kuadripleji kısa sürede bacaklarda dizelmeye başlar. En sık rastlanan kısmi yaralanma şekli budur. Hastalaraın %50 si yürüyebilecek kadar iyileşir.

Posterior Kord Sendromu: Pozisyon ve titreşim duyuları kaybolur. Ense ve kollarda ağrı ve paresteziler vardır ve kollarda orta düzeyde parezi görülür.

Kauda Equina ve Konus Medullaris Sendromları: Ağrılı pooliradikülopati ön plandadır. Asimetrik alt motor nöron tipi pareziler ve sfinkter kusurları ortaya çıkar. Yalnızca konus medullaris etkilendiğinde sfinkter bozuklukları ön plandadır.

Tanı ve Tedavi Planlaması:

Tanı öncelikle anamnez ve muayene ile konur. Hastanın solunum ve dolaşım gibi vital fonksiyonları düzeltildikten sonra yine yaşamsal önemi olabilecek kafa travması ve iç organ yaralanmaları araştırılmalıdır. Daha sonra röntgenolojik muayeneye geçilebilir. Travmanın şekline uygun olarak en az iki planda yapılan direkt radyolojik muayenelerden sonra en yararlı araştırma yöntemleri BT ve MR dır. Hemogram takipleri ve idrar analizi ihmal edilmemelidir. Batın içi yaralanma şüphesinde yapılacak en kolay araştırma yöntemi US dur.

Spinal travma ASIA sınıflamasına göre yapılır. Nörolojik kayıp 0-5 arasında puanlanır.

Radyolojik belirti olmaksızın nörolojik belirtilerin bulunduğu hastalar için SCIWORA terimi kullanılır.

TEDAVİ

Tedavide ana amaç oluşan nörolojik defistlerin ilerlemesinin önlenmesi, varsa anstabilitenin düzeltilmesi ve dekompresyondur. İmmobilizasyon, hemodinamik ve otonomik bozuklukların kontrol altına alınmasıdır. Gastrointestinal (ileus, konstipasyon,ülser), genitoüriner (infeksiyon, hidronefroz), dermatolojik (yatak yaraları), müsküloskeletal ( osteoporoz, kırıklar, overuse sendromu, akut ve kronik ağrı) bozuklukları da tedavi edilmeye gayret edilir.

Travma şüphesinde önce hastanın baş ve boynu tespit edilir. Çevirmeler bütün halinde yapılmalıdır. Nakil tahtası, en kısa sürede çıkarılmalıdır. Havayolu ve hemodinaminin tedavisi en önceliklidir. Eğer akut solunum yetmezliği, bilinç bozukluğu, hiperpne, hipoksi, PCO2 yüksekliği, vital kapasite düşüklüğü varsa entübe edilmelidir. Otonomik bozukluk varlığında entübasyon bradikardiyi artırabilir, saf O2 inhalasyonu ve atropin verilir. Spinal öok tedavisinde önce 2 litre sıvı verilir, tedavi amacı kan basıncını yükseltmek, bradikardiyi düzeltmek, yeterli diürezi sağlamak (>30cc/saat) ve hipotermiyi şnlemektir. Bu sırada dopamin kullanılabilir. Spinal travmalı hastaların %25inde kafa travması da bulunabildiği unutulmamalıdır.

Cerrahi Tedavi: Kanalda aşikar bir bası olmadığında yapılan acil ameliyatların yararı tartışmalıdır. Radiküler sıkışmalar, faset dislokasyonları, kanalda ileri derecede darlık ve yabancı cisim bulunması durumunda acil ameliyat yapılabilir. Bunların bulunmadığı anstabil olgularda hastanın genel durumu düzeltildikten sonra ameliyat yapılmalıdır.

Tıbbi Tedavi: Ajite hastalarda haldol ve iv droperidol yüksek dozlarda kullanılabilir. Solunm ve dolaşım üzerine negatif etkileri yoktur.

Kortikosteroidler: Hem antienflamatuvar hem de tuz tutucu etkileri vardır. NASCIS çalışmaları ile genel kabul gören tedavi protokolü şöyledir: Metilprednizolon ilk önce 30 mg/kg bolus (15 dakika içerisinde) verilir. Sonraki 23 saatte 5.4 mg/kg doza devam edilir. İnfüzyona bolustan 45 dakika sonra başlanır. Deksametazon: 10-100 mg iv bolus verildikten sonra 6-10 mg iv saatte bir, 24 saat süreyle uygulanır. Çocuk dozları aynıdır.

Tıbbi bakımda esas prensipler:

Ampirik antibiyotik kullanımı. 1-2 satte bir pozisyon değişimi, gerekirse entübasyon, kan basıncının >70 mmHg izerinde olması, cilt bakımıi hastane enfeksiyonu ile savaş, derin ven trombozu ve pulmoner emboliyi önleyici tedbirler, mesane bakımı, barsak yumuşatıcıları, askorbik asit ve vitamin ilavesi. Antikolinerjikler idrar boşalımını engellerler. Bethanecol (gevşek paralizi), oxybutyrin (spastik paralizi) yararlı olailirler.

Mesane ve rektal egzersizleri yaptırılır, sıvı-elektrolit ve beslenme takibi yapılır. Ağrı ve anksiyete kontrolü gerekir. Narkotikler mesane ve rektal boşalmayı engellerler. GIS koruyucu ilaçlar verilmelidir, ayrıca psikolojik ve emosyonel destek verilir. Mümkün olan en kısa zamanda füzyoterapi ve rehabilitasyon egzersizlerine başlanmalıdır.

Prognoz: Kord fonksiyonları tam olarak kaybolmuşsa iyileşme olasılığı <%5 kadardır. 72 saatten daha uzun süre devam ediyorsa bu oran %0 olur. Kısmi lezyonlarda düzelme şansı daha fazladır. Duyu fonksiyonları kısmen korunmuş olanlarda yürüme olasılığı >%50 dir. Hastaların %90 ı evlerine dönmekte ve kısmen de olsa iyileşebilmektedirler. Mortaliteyi düşürmede en etkili antibiyotik kullanımıdır. Kuadriplejik hastalarda 5 yıllık sağ kalım oranı %90 kadardır.